Quando o paciente mais precisa, é bastante comum os planos de saúde negarem indevidamente a cobertura de diversos tratamentos de câncer!

Descubra o que fazer para conseguir o seu tratamento!

         Infelizmente ocorrem com frequência inúmeras negativas de tratamento de forma indevida!

         Via de regra o médico prescreve um tratamento necessário ao tratamento do câncer, determinante para o sucesso da terapia, mas o plano de saúde nega e o paciente fica sem saber o que fazer, sem conseguir acessar o tratamento, sobretudo porque os tratamentos são bastante caros!

         Veja abaixo alguns exemplos de tratamentos que são negados:

– Remédios associados a quimioterapia.

– Radioterapia.

– Mastectomia – Matriz Dérmica Acelular (ADM) e Reconstrução e mamas.

– Cirurgia via robótica.

– Remédios diversos (Rituximabe, Avastin, Lorbrena, Octreotide, cabozantinibe, Femara, Palhociclibe, Azacitidina, Venotoclax, Perjeta, Herceptin, Vesanoid, Xeloda e etc).

– Imunoterapia / Mapeamento ou ablação.

         Tratando-se câncer, é sabido que o acesso ao tratamento prescrito pelo médico geralmente significa ter a chance de vencer a doença!

         Entretanto, os planos de saúde negam o tratamento simplesmente porque o remédio, insumo ou tecnologia não estão previstos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), considerando ser um tratamento off label, mas essa negativa já foi julgada pelos Tribunais como indevida!

         Diversos tratamentos estão aprovados na ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), são amplamente utilizados na medicina, mas não estão no rol exemplificativo da ANS e os planos de saúde querem limitar os tratamentos ao rol da ANS, interpretado pelas operadoras de plano de saúde como um rol fechado.

         Em outras palavras, os planos de saúde querem dar cobertura APENAS aos tratamentos previstos no rol da ANS, deixando o paciente oncológico sem o tratamento que está fora do referido rol, mesmo que prescrito pelo médico como necessário e que seja comprovadamente eficaz.

         Ocorre na prática a limitação da medicina ao rol da ANS, deixando o paciente a própria sorte, justamente quando ele mais precisa!

         Felizmente, o Poder Judiciário foi sensível a situação de abandono do paciente no tratamento do câncer, com fartas decisões judiciais (jurisprudência) a favor do fornecimento e o custeio do tratamento prescrito pelo médico, considerando que:

1. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

2. Se a doença tem coberturacontratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação da Súmula 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

         Atenção! É importante que o RELATÓRIO MÉDICO seja claro sobre:

– a necessidade ou imprescindibilidade do tratamento.

– constar os benefícios ao paciente.

– mencionar que o tratamento anterior foi feito e que não atingiu o êxito ou a cura.

– informar ser URGENTE para tentar impedir o avançar da doença e constar os riscos decorrentes caso o paciente não realize o tratamento.

– registrar ser a terapia mais adequada para o sucesso do tratamento da doença.

         No mais, em razão da negativa de tratamento, o paciente pode requerer INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

         Existem inúmeras decisões judiciais condenando as operadoras de plano de saúde em dano moral, via de regra no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), como forma de punir, educar e compensar o paciente lesado pelo grave transtorno psíquico causado pela negativa do tratamento.

         Está em discussão, de um lado o direito a salvaguardar a saúde e a vida e, de outro lado, a eventual negativa ao direito de fornecimento do tratamento que pode salvar o paciente…

         Ficamos à disposição para auxiliar.

         Dr. Rafael Ramos Leoni – OAB/SP 287.214

         IMQI – INSTITUTO MULHERES QUE INSPIRAM.